История болезни перелом лучевой кости педиатрия

Содержание
  1. Какая история болезни по травматологии перелом плечевой кости будет верно, разбираемся
  2. Паспортная часть
  3. Жалобы
  4. Анамнез заболевания
  5. Анамнез жизни
  6. Объективное исследование (status objectivus)
  7. Status localis
  8. Предварительный диагноз
  9. План обследования
  10. Результаты дополнительных методов обследования
  11. Клинический диагноз
  12. Эпикриз
  13. Обзор
  14. История болезни перелом лучевой кости педиатрия
  15. Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков
  16. Отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Тяжесть повреждения по баллам при поступлении. Оказание первой помощи при переломе. Анатомо-морфологическое строение дистального конца лучевой кости. Методы лечения переломов костей предплечья.
  17. История болезни перелом голеностопного сустава
  18. Диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.
  19. История жизни пациента, жалобы при поступлении. Осмотр и обследование больного. Обоснование диагноза: закрытый двухлодыжечный перелом костей правой голени со смещением отломков. Показания к оперативному вмешательству, послеоперационное лечение пациента.
  20. Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
  21. История болезни

Какая история болезни по травматологии перелом плечевой кости будет верно, разбираемся

История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

  1. Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
  2. Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
  3. Пол: мужской.
  4. Национальность: русский
  5. Образование: среднетехническое.
  6. Специальность: строитель
  7. Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
  8. Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
  9. Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.

Жалобы

История болезни хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

  • болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
  • онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
  • расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
  • в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
  • образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

болит плечоболит плечо

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

  1. Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
  2. Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
  3. Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
  4. Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
  5. Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
  6. Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
  7. Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
  8. Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Объективное исследование (status objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.

Особенности общего осмотра:

  1. Общее состояние — нормальное;
  2. Прибывает в ясном сознании;
  3. Положение пациента — вынужденное;
  4. Выражение лица — спокойное;
  5. Особенности строения тела — правильные.

Рост — 183 см.

Вес — 78 кг.

Показатели температуры тела — 35,7

осмотр врачаосмотр врача

Особенности осмотра головы:

  • кожа чистая;
  • структура слизистых имеет физиологический цвет;
  • на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
  • наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
  • не имеются нарушений в росте волос;
  • ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
  • на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

диагностика диагностика

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

  • лимфатической системы;
  • органов дыхательной системы;
  • состояние сердца и сосудов;
  • описывается желудочно-кишечный тракт;
  • мочевыделительной системы;
  • опорно-двигательной системы.

Status localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

  1. Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
  2. Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

  1. Проведение общего анализа крови.анализы анализы
  2. Общий анализ мочи.
  3. Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
  4. Биохимическое исследование крови.
  5. Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
  6. ЭКГ.
  7. Рентгенография левой и правой плечевой кости.
  8. В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
  9. Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

Источник

История болезни перелом лучевой кости педиатрия

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ВПХ

Зав. кафедрой: проф.,д.м.н. В.Я.Киселёв

Преподаватель: доцент Захаров В.П.

Быкова Галина Ивановна, 78 лет

Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.

Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости (сентябрь 2013г.)

Куратор: Панова Е.А. 506 группа

Дата начала курации: 26.12.13

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ВПХ

Зав. кафедрой: проф.,д.м.н. В.Я.Киселёв

Быкова Галина Ивановна, 78 лет

Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.

Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости (сентябрь 2013г.)

Куратор: Кот Н.Д. 506 группа

Дата начала курации: 26.12.13

Ф.И.О: Быкова Галина Ивановна

Домашний адрес: пос. Кузьминка

Место работы и профессия: пенсионер

Дата поступления в клинику: 19.12.2013 в 10 20

Диагноз при поступлении: закрытый перелом левой лучевой кисти в типичном месте со смещением.

На момент курации больная жаловалась на ноющую боль в области левого запястья в течение всего дня.

История настоящего заболевания

Травма была получена 18.12.2013 за 14 часов до госпитализации в результате падения на гололеде во дворе дома на левую кисть, ладонную поверхность. Механизм травмы прямой. Утром 19.12.2013г вызвала СМП, которая доставила больную с наложенным на левую руку шиной Крамера, предварительно сделав обезболивающий укол. При поступлении в стационар под местной анестезией раствором новокаина была произведена репозиция и наложена гипсовая лонгета. Рентгенография не была сделана, т.к. сломался рентген-аппарат. Местный статус: в нижней трети левого предплечья имеется « вилкообразная» и «штыкообразная» деформация, отек, локальная болезненность в проекции лучевой и головки локтевой костей. Нарушений периферического кровообращения и иннервации пальцев кисти нет. На правой ноге наложена пластиковая циркулярная повязка от бедра до пальцев стопы.

Родилась в городе Твери, вторым по счету ребенком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции (ветряная оспа), в 1978г. – двусторонняя пневмония, 1990 – мочекаменная болезнь, паховая грыжа справа, сентябрь 2013г. – перелом правой большеберцовой кости. Вредных привычек и профессиональных вредностей нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

5. Настоящее состояние больного

Общие данные. Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Поведение обычное. Температура тела нормальная. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы бледного цвета, видимые слизистые обычной окраски и влажности, тургор снижен. Участков гиперпигментации и депигментации, высыпаний, расчёсов не обнаружено. Волосяной покров без особенностей, оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена равномерно. При пальпации однородна, безболезненна. Периферических отёков не наблюдается, патологических уплотнений нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат. Суставы правильной конфигурации. Изменения величины, цвета кожи, температуры над суставами отсутствуют. При пальпации локальной болезненности в области суставов не выявлено. В области нижней трети левого предплечья — припухлость, боль при осевой нагрузке в проекции лучевой и головки локтевой костей, нарушение функции, усиление боли при пальпации. На правой ноге наложена пластиковая циркулярная повязка от бедра до пальцев стопы.

Органы дыхания. Дыхание свободное, не нарушено. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхания нормальная (17 дыхательных движений в минуту). Сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония в норме. Сердечно-сосудистая система. АД= 130/90 мм.рт.ст., пульс – 78 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительного наполнения.

Органы пищеварения. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика не усилена, патологических кишечных шумов, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезёнка не пальпируются.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: левое предплечье иммобилизовано тыльной гипсовой шиной, наложенной от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти.

6. Предварительный диагноз

Закрытый перелом левой лучевой кисти в типичном месте со смещением.

7. Результаты дополнительного исследования

Общий анализ крови (20.12.13):

Заключение: нормохромная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз.

прозрачность — лёгкая муть

эпителий плоский — 3-6 в п/зр

Заключение: протеинурия, гематурия, бактериурия

Биохимический анализ крови (20.12.13):

общий билирубин – 12,2 мкмоль/л

Анализ крови на сахар (20.12.13): 7,0 ммоль/л

Рентген предплечья (25.12.13): На рентгенограмме левого предплечья – в нижней трети закрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением, отрыв шиловидного отростка локтевой кости.

Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.

Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости(сентябрь 2013г.)

А) жалоб на ноющие боли в области левого запястья

Б) истории настоящего заболевания: травма была получена в результате падения на гололеде на левую кисть, ладонную поверхность. Механизм травмы прямой.

В) объективного исследования: В области нижней трети левого предплечья — припухлость, боль при осевой нагрузке в проекции лучевой и головки локтевой костей, нарушение функции, усиление боли при пальпации.

Г) данных дополнительного исследования: рентген предплечья: На рентгенограмме левого предплечья – в нижней трети закрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением, отрыв шиловидного отростка локтевой кости.

1. Лечение закрытого оскольчатого перелома лучевой кости в типичном месте:

Обезболивание 2% раствором новокаина

Закрытая ручная репозиция костных отломков (сначала тяга по длине, затем ладонное сгибание и отведение кисти в локтевую сторону)

Наложение тыльной гипсовой шины от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти.

Режим 1, стол 15

Кеторол 1,0 в/м 3 раза в день №5

Цефазолин 1,0 в/м 3 раза в день № 3

27.12. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. t = 36,7оС. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов и доп. дыхательных шумов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 74 уд. в мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стула нет.

Локальный статус: гипсовая лонгетная повязка на левом предплечье лежит хорошо. Признаков нарушения кровообращения и чувствительности в левой верхней конечности нет. Объем двигательных движений сохранен.

30.12. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. t = 36,5оС. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипы и доп. дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД – 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 75 уд. в мин. АД – 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: под местной анестезией новокаином выполнена одномоментная ручная репозиция левой лучевой кости. На рентгене – состояние отломков удовлетворительное. Наложена гипсовая повязка.

4-7 сутки — сухое тепло, пассивная разработка движений в

пальцах повреждённой руки (с помощью здоровой)

7-12 сутки — сухое тепло, активная разработка движений в

пальцах кисти (детская игрушка, поролоновая

мочалка), ограниченная разработка движений в

свободных от гипса суставах повреждённой руки.

источник

Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков

Отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Тяжесть повреждения по баллам при поступлении. Оказание первой помощи при переломе. Анатомо-морфологическое строение дистального конца лучевой кости. Методы лечения переломов костей предплечья.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

Зав кафедрой д.м.н., профессор Ахтямов И.Ф

Клинически диагноз: Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков

Куратор: студент группы 1513

Нуруллин Ильназ Ильшатович

Место жительства: РТ, г. Казань, ул., кв.

Дата поступления: 22. 11. 2013

Дата начала курации: 28.11. 2013

1. Жалобы (на момент поступления 22.11.2013)

ь Сильные боли в области правого лучезапястного сустава

ь Выбухание области правого лучезапястного сустава.

ь Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе

Жалобы (на момент курации 28.11.2013)

Больной предъявляет следующие жалобы:

— на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.

История настоящего заболевания.

Со слов, травма получена 21.11.2013 в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение). За медицинской помощью обращаться не стал, на ночь поставил на больную руку компресс с новокаином. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациент не отмечал, обратился 22.11.2013 в травмпункт по месту жительства. В травмпункте врач дал направление в 7 ГКБ для дальнейшего лечения и реабилитации.

В детстве переболел краснухой ,ветряной оспой, ОРЗ.

В 1995 году перенес Острый Гепатит В.

В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не производили.

Повышенной чувствительности к лекарственным средствам, пищевым продуктам, непереносимости парфюмерных изделий ,запахов больной не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность.

Родители больного здоровы. Братьев и сестер нет. Женат, имеет сына.

Родился в Казани, в срок от первой беременности. С7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Живет с женой и сыном в 2- х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствует сезону. Питание полноценное, регулярное.

Период полового созревания проходил без осложнений.

Вредные привычки: курит около 20 сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Наркотики не употребляет.

III. Данные объективного исследования

Состояние больного средней тяжести, температура тела — 36,6С. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица отражает болезненность правой верхней конечности. Рост 170 см, масса тела -85 кг Индекс Кетле 23 кг/м2 Телосложение правильное, нормостенический тип конституции .

Кожные покровы физиологической окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти на верхней и нижней конечности не изменены.

Подкожно жировой слой развит избыточно(толщина кожной складки на уровне пупка -4см)распределен равномерно. На конечностях отеки.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны .При пальпации определяется подчелюстные лимфатические узлы, размером горошину, эластической консистенции, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов(над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые )не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отмечается. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила неудовлетворительна.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформация не отмечается.

Суставы (кроме правого лучезапястного) безболезненные, не деформированные, неограниченные в движении.

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка гиперстенического типа, без деформаций ,симметричная. Тип дыхания — грудной.

Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту .Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине ,равномерные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность ее снижена.

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.

При аускультации над легкими по всем полям определяется везикулярное дыхание. Бронхофония изменена, ослаблена с обеих сторон. Хрипов нет.

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии.

Сердечный толчок отсутствует.

Тоны сердца ,ясные, аритмичные, частота сердечных сокращений 70 в минуту. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные.

Пульс 70 ударов в минуту ,аритмичный, умеренного наполнения ,напряжен, твердый, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление на правой и левой руки-140/80 мм.рт.ст.

При аускультации вен- без особенностей.

Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Десны бледно розового цвета, есть 2 кариозных зуба и коронки на клыках с обоих сторон.

Язык розовой окраски, влажный ,чистый, сосочки выражены хорошо.

При перкуссии живота определяется тупой звук.

При поверхностной пальпации :живот мягкий, болезненность в эпигастральной области в правом подреберье .Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный .Симптом флюктуации отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении

12 см, цилиндрической формы, ее диаметр 2-2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчание не определяется.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, формы цилиндра, диаметром 4,5см,плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, при пальпации выявляется урчание.

Остальные отделы толстой кишки не определяется.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратника не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Деформации, выпячивания в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии -12см

по левой срединной дуге-9 см.

Пальпация печени безболезненна ,печень пальпируется на 1,5 см ниже края правой реберной дуги при глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячивания и деформаций нет.

При перкуссии селезенки по X ребру-длинник-9см,поперечник-4 см.Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыводящих путей

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Половая система: без особенностей.

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов не выявлено. Дермографизм белый.

сустав отек кость перелом

При поступлении: отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Движения в правом лучезапястном суставе болезненна и ограниченна. При пальпации болезненность, определяется крепитация отломков. Сосудистых и неврологических нарушений нет.

На момент курации: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность. Кровообращение и иннервация ниже места перелома не нарушены.

V. Предварительный диагноз

— Сильные боли в области правого лучезапястного сустава

— Выбухание области правого лучезапястного сустава.

— Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе

ь На основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение)

ь На основании данных объективного исследования: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность.

Можно предположить следующее:

2. Перелом обоих костей предплечья

3. Перелом лучевой кости в типичном месте

4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости

5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости

6. Перелом костей запястья

7. Изолированный перелом локтевой кости

8. Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях

Биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Заключение: признаки воспаления.

Эпителий плоский — 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

Биохимический анализ крови:

билирубин общий — 19,3 мкмоль/л;

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

Заключение: синусовый ритм, с частотой 70 в мин. Горизонтальная электрическая ось сердца , угол @ +17. Гипертрофия левого желудочка.

Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях:

Заключение: рентгенологически определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением отломков.

VII. Окончательный клинический диагноз

Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков.

— Сильные боли в области правого лучезапястного сустава

— Выбухание области правого лучезапястного сустава.

— Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе

ь На основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение)

ь На основании данных объективного исследования: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность.

ь На основании рентгенограммы правого лучезапястного сустава в двух проекциях: рентгенологически определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением отломков.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ушиб предплечья: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси предплечья отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом костей предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный — при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.

5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации): механизм травмы косвенный — при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.

6. Перелом костей запястья причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже прямая травма (удар, сдавление). Из всех костейзапястья чаще повреждается ладьевидная. ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным. Признаки: отек исглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе(особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме ?в три четверти? и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10—14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.

7. Вывих костей запястья: причины: падение на разогнутую или согнутую кисть. Признаки: при тыльных вывихах определяется ступенеобразная деформация на уровне лучезапястногосустава со смещениемкисти в тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец лучевой кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели пальцев напряжены.

8. Перелом обоих костей предплечья клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .

Перелом лучевой кости (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Этиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом.

Оказание первой помощи при переломе:

Полный покой и неподвижность пострадавшего и места перелома костей.

Подготовка к иммобилизации.

Доставка больного в больницу или другое специализированное ЛПУ.

Наличие у больного К.С.А. закрытого оскольчатого перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением является показанием к закрытой ручной репозиции костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизации.

При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.

Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация.

При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике.

Помощники осуществляют тягу по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья. После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции. Реабилитация — 2— 4 нед. Сроки нетрудоспособности — 1’/2— 2 мес.

В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации — 6— 8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через Г/2—2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).

План лечения после закрытой репозиции.

Режим свободный. Иммобилизация конечности в течение 6-8недель

Медикаментозное лечение: обезболивающие при боля

Rp :Ketorolaci 2.0 in amp.при болях в/м.

После снятия гипсовой повязки ЛФК. Тяжесть повреждения по баллам при поступлении: 0,3 балла по шкале оценки тяжести повреждений при механической травме. Рекомендации: наблюдение травматолога по месту жительства. Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больной благоприятный.

Причины возникновения переломов кости. Факторы, определяющие тяжесть состояния. Принципы лечения переломов при различных видах травм. Виды переломов лучевой кости, особенности их лечения. Лечебная физическая культура при переломах локтевого сустава.

реферат [4,3 M], добавлен 01.06.2015

Вывихи и переломы плеча, плечевого, локтевого и кистевого (лучезапястного) суставов, костей предплечья. Переломы и эпифизеолиз дистального метаэпифиза лучевой кости. Ранение кисти с повреждением крупных сосудов, сухожилий, нервов, сдавление кожи пальца.

реферат [17,5 K], добавлен 16.08.2009

Закрытый, полный, травматический, косой перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением дистального отломка большеберцовой кости. Обоснование функционального лечения больных с переломами голени. Местные признаки заболевания, план лечения.

история болезни [68,4 K], добавлен 21.05.2012

Перелом косой неопорный нижней трети большеберцовой кости со смещением по длине на 0.5см по ширине на 1см. Оскольчатый перелом в средней трети малоберцовой кости со смещением по длине на 1 см и угловым смещением в 150 градусов. Жалобы при поступлении.

история болезни [21,0 K], добавлен 03.05.2009

Бытовая травма. Закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L–образной пластиной и спонгиозным болтом. План лечения и реабилитации.

история болезни [27,0 K], добавлен 23.03.2009

Общие принципы классификации и оперативного лечения чрезвертельных переломов. Закрытый поперечный вколоченный перелом хирургической шейки правого плеча, с удовлетворительным стоянием отломков. Травма мягких тканей в области левого коленного сустава.

история болезни [1,9 M], добавлен 15.04.2011

Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания. Исследование состояния органов и систем больного. Данные лабораторных и дополнительных обследований. Клинический диагноз и его обоснование. Консервативное лечение перелома, методика реабилитации.

история болезни [892,6 K], добавлен 27.12.2013

Жалобы больного при поступлении, общий осмотр. Анамнез жизни. Результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза «чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением». Современные методы лечения данной патологии, план терапии пациента.

история болезни [391,9 K], добавлен 15.12.2013

Чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Жалобы при поступлении. Общее состояние больного. Клинический диагноз и его обоснование. Сопутствующие заболевания, лечение и восстановление трудоспособности (возврат к привычной жизни).

история болезни [27,3 K], добавлен 19.10.2012

Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине. Жалобы в день осмотра. Общий осмотр. План и данные обследования. Клинический диагноз. Лечение. Дневник курации больного. Выписной эпикриз.

история болезни [21,2 K], добавлен 10.11.2008

источник

Источник

История болезни перелом голеностопного сустава

2. Возраст: 1973 г. (38 лет)

4. Отделение: травматологическое № 2

6. Клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой

7. Основные сведения из анамнеза заболевания:

со слов пациентки, в ночь с 7.05.11 по 8.05.11, во время прогулки с собакой, поскользнулась и упала, после чего почувствовала резкую боль в правом голеностопном суставе, самостоятельно встать не могла, вызвала скорую помощь, после приезда которой была доставлена и госпитализирована в травматологию № 2 КБСМП.

8. Основные сведения из анамнеза жизни:

росла и развивалась нормально; замужем, один ребенок; наследственный анамнез выявить невозможно (росла без родителей); не курит, редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве; один, реже два раза в год болеет ОРЗ; брюшинным тифом и дизентерией не болеет, указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает, инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено; 1995 г – аппендэктомия; 1998 г – компрессионный перелом шейного и грудного отделов позвоночника (полгода находилась на скелетном вытяжении); было 8 беременностей, из которых одна закончилась родами (кесарево сечение), остальные 7 были внематочными, около 5 лет назад было произведено двустороннее удаление придатков; аллергические реакции в анамнезе не выявлены; проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, правила личной гигиены соблюдает стойко, в другие местности за последнее время не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была, в течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

9. Сведения о занятиях физкультурой и спортом:

занятия физкультурой проходила в пределах школьной программы, никакими другими видами спорта не занималась; предшествующая физическая активность – умеренная.

10. Жалобы на момент курации: на отечность пальцев правой нижней конечности (ниже наложена гипсовая лонгета).

11. Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. Масса тела 80кг. Конституционный тип телосложения — нормостенический. Температура тела 36,6 С.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно.

Пальпируемые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме (кроме status localis).

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.

Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. ЧДД – 18/мин.

Г рудная клетка безболезненная, голосовое дрожание в норме.

Над проекцией лёгких — лёгочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ps — 78/ мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные.

АД – 120/80 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания

Живот безболезненный, ненапряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет. Флюктуация отсутствует.

Печень при осмотре печень не увеличена. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Границы печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациентка общительна, эмоционально лабильна, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Status localis.

На момент поступления: кожные покровы правого голеностопного сустава сглажены, при пальпации болезненность и крепитация в проекции лодыжки; нагрузка по оси болезненна; пальпация на артерии стопы четкая.

На момент курации: после одномоментной ручной репозиции была произведена иммобилизация U-образной и задней гипсовой лонгетой от плюснефаланговых суставов до коленного сустава.

12. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. Общий анализ крови (8.05.11.)

Вывод: небольшая воспалительная реакция (повышение СОЭ).

2. Общий анализ мочи (8.05.11.)

Лейкоциты – 0-1в п/зр.

Плоские эпителиальные клетки – единичн. в п/зр.

Вывод: имеется небольшая протеинурия.

3. Rh-графия правого голеностопного сустава (8.05.11):

Определяются переломы наружной и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения костных отломков.

13. Назначаемые период проведении ЛФК, двигательный режим.

Период 1-й – иммобилизационный, назначать до рентгенологических признаков консолидации костной мозоли (2-3 месяца).

Двигательный режим – палатный, т.к. перелом у пациентки (обе правые лодыжки и задний край б/берцовой кости) и характер иммобилизации (U-образная и задняя гипсовая лонгета от плюснефаланговых суставов до коленного сустава) позволяет ходьбу на костылях (рекомендуется до 3-3,5 км).

Полную версию истории болезни по ЛФК вы можете скачать здесь.

Источник www.medsm.ru

Диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

Жалобы больного при поступлении в клинику.

Перелом костей левой голени, сильная боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.

Днем 28 марта 2003 года мыла полы дома. Затем поскользнулась на линолеуме. Правая нога как будто ушла вперед из-под тела и больная всей массой своего тела «осела» на левую ногу. Сразу поняв, что нога сломана, родственники вызвали такси и на нем транспортировали больную в травм. пункт ГСВ №1. Там произвели новокаиновую блокаду места перелома и направили в травматологическое отделение ТБ г. Ош. Сразу же по поступлении была госпитализирована для стационарного лечения.

Со слов наследственной патологии не отмечается. Аллергологический анамнез – популяция А.

Родилась в Ленинабаде, росла и развивалась нормальным ребенком. В 1971 году переехала с родителями в Душанбе. В 1987 году поступила в техникум в Душанбе, получила среднее специальное образование по специальности кондитер. 5 лет проработала в системе общепита. В 1988 году вышла замуж. В 1990 году родилась первая и единственная дочь. В 1994 году в связи с военным конфликтом в Таджикистане в качестве беженцев переехали в Ош всей семьей за исключением мужа, оставшегося в регулярной армии. В настоящее время живет с семьей из 5 человек в собственной двухкомнатной отапливаемой квартире. Материальное обеспечение – за счет работы в фонде Ага-хана, частного предпринимательства. Питание со слов достаточное, разнообразное.

В 8 классе перенесла острый вирусный гепатит. Часто болела ангинами. В 1998 году перенесла перелом обеих костей предплечья слева, лечилась в ОООКБ; лечение оперативное. Также из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ.

Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное.

Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит избыточно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. На коже левого предплечья обнаруживаются послеоперационные шрамы в области диафиза и проксимального эпифиза.

Дыхание носом, беззвучное, грудного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.

При осмотре верхушечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева.

Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.

Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по женскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа однородная, пальпируется небольшое увеличение, но на глаз не видна. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Отмечается ожирение I степени.

Высшие мозговые функции в норме. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.

При поступлении боль в области левой голени. Выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена. В нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети. Пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости. Пальпация болезненна.

Закрытый перелом нижней трети костей голени слева со смещением отломков.

  • Лабораторно-инструментальные исследования.
  1. Общий анализ крови, 28.03.03.

Hb 132 г/л; R 4,34*10 12 /л; ЦП= 0,9; L 7,1*10 9 /л; СОЭ 15 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 53; эозинофилы – 3; лимфоциты – 29; моноциты – 6.

  1. Биохимический анализ крови, 29.03.03.

Билирубин общий 7,56 мкмоль/л, прямой – 0; непрямой – 7,56 мкмоль/л; общий белок – 72 г/л; тимоловая проба – 3,30 единиц; b-липопротеиды 42 мг/л.

Цвет – желтый; прозрачность – полная; удельный вес – 1011 кг/м 3 ; белок – 30 мг/л; L 5-7 в п/з; R 3-4 в п/з; плоского эпителия много.

  1. Яйца глистов в кале не обнаружены, 29.03.03.

Рентгенография левой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.

  • Клинический диагноз и его обоснование.
  • жалоб: перелом костей левой голени, сильная боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения;
  • анамнеза: поскользнулась на линолеуме, правая нога как будто ушла вперед из-под тела и больная всей массой своего тела «осела» на левую ногу;
  • клинических данных: гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена;
  • status localis: боль в области левой голени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна
  • инструментальных методов исследования: рентгенография левой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков –

был выставлен клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

  1. Лечение.
  2. режим постельный до операции и 4-5 дней после операции;
  3. диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины;
  4. скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг;
  5. наложение аппарата Елизарова;
  6. ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день;
  7. анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях;
  8. димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях;
  9. баралгин 5,0 в/м при сильных болях;
  10. никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
  11. витамин В12 500g, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
  12. экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
  13. раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции;
  14. соллюкс на левую голень через 3 дня после операции;
  15. активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.
  1. постельный режим для профилактики вторичного смещения костных отломков и осложнений травмы;
  2. диета с повышенным содержанием кальция и витаминов для ускорения регенерации костей;
  3. скелетное вытяжение с целью расслабления мышц голени и облегчения репозиции костных отломков, т.к. отек выражен, а линия перелома косо-винтообразная;
  4. наложение аппарата Елизарова для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза в связи со смещением костных отломков;
  5. ампициллина тригидрат с целью профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны голени;
  6. анальгетики и димедрол с целью снятия болей и успокаивающего эффекта;
  7. никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения отека, улучшения питания костных отломков и поврежденных мягких тканей;
  8. витамин В12 для улучшения обменных процессов;
  9. экстракт алоэ жидкий для инъекций в качестве рассасывающего инфильтрат препарата и биостимулятора;
  10. раствор натрия хлорида 0,9% с целью восполнения возможной кровопотери при операции и профилактики снижения артериального давления во время операции при применении перидуральной анестезии;
  11. соллюкс и активные движения для нормализации кровотока в зоне перелома и улучшения регенерационных свойств тканей.

Rp.: Ampicillini trihydratis 0,25

D.t.d. N. 40 in tab.

  1. S. По 2 таблетки 4 раза в день.

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2,0

D.t.d. N. 10 in amp.

  1. S. По 2 мл внутримышечно при болях.

Источник alexmed.info

История жизни пациента, жалобы при поступлении. Осмотр и обследование больного. Обоснование диагноза: закрытый двухлодыжечный перелом костей правой голени со смещением отломков. Показания к оперативному вмешательству, послеоперационное лечение пациента.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления27.04.2014
Размер файла27,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

академик РАМН, профессор Г. П. Котельников

История болезни

Клинический диагноз: закрытый двухлодыжечный перелом костей прав ой голени со смещением отломков

Куратор: студентка группы

лечебного факультета
Самара 2013
Общие сведения о больном
Возраст: 42 года
Место работы: ООО "Печать", продавец.
Адрес: г. Самара,.
Семейное положение: замужем.
Дата поступления в клинику: 10.10.2013
Клинический диагноз: закрытый двухлодыжечный перелом костей правой голени со смещением отломков.

Жалобы, предъявляемые больным

Больная жалуется на интенсивную боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую ногу, повышенную температуру тела до 37,2єС.

История настоящего заболевания

10.10.13 около 19:00 больная танцевала в кафе, оступилась, упала, почувствовала резкую боль в области правого голеностопного сустава, невозможность наступить на правую ногу. Бригадой скорой медицинской помощи больная была доставлена в отделение травматологии и ортопедии клиник СамГМУ.

перелом кость голень

Родилась 03.12.1970 в г. Самара. В детстве развивалась нормально, без отклонений. Окончила среднеобразовательную школу. Сейчас работает продавцом в ООО "Печать" в должности продавец. Проживает в квартире. Дома бытовые условия комфортные: присутствует отопление, горячая вода, электричество. Питается нерегулярно. Рацион сбалансированный, из еды предпочитает солёные, копчёные, жареные продукты и блюда.

Менструации начались с 14 лет, носили регулярный характер, менопауза с 40 лет.

Имеет вредные привычки: курит с 16 лет, употребляет спиртные напитки. Наркотиков не употребляет.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветрянка, острый бронхит; перелом правой ключицы 2008 г.; перелом фаланг III, IV, V пальцев левой кисти 2009 г.; перелом III и IV плюсневых костей левой стопы 2013г. Туберкулёз, гепатит, ВИЧ. венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: Замужем, имеет трое детей. Состояние здоровья своей семьи и родственников оценивает, как удовлетворительное.

Аллергологический анамнез: аллергии и непереносимость пищевых продуктов и лекарственных средств отрицает. Операций и гемотрансфузий не было.

Данные физикального обследования

Общий осмотр больного

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Температура тела 37,2 оС, вес — 73 кг, рост — 174 см.

Кожный покров бледно-розовой окраски, нормальной влажности, оволосение по женскому типу. Варикозного расширения вен не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёк на правой голени, в нижней трети.

Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Мышцы. Степень развития мускулатуры умеренная, асимметрии отдельных групп мышц не наблюдается, при пальпации безболезненные.

Интеллект сохранён. Идёт на контакт, память не нарушена. Сон сохранён. Речь внятная. Походка без особенностей. Обоняние и вкус сохранены, глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет — сохранены. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание — сохранено. Координация движений не нарушена.Поза Ромберга невыполнима. Кожные и сухожильные рефлексы — симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Дермографизм красный.

Голос обычный. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, искривлений позвоночника не наблюдается. Ширина межрёберный промежутков — 1,5 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД — 20 в минуту. Одышки в покое нет. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При сравнительной перкуссии надо всей поверхностью грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Аускультация лёгких — надо всей поверхностью дыхание везикулярное, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Видимой пульсации не наблюдается. Сердечного дрожания нет. Шум трения перикарда не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в IV м/р — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница — проходит по парастернальной линии в III межреберье.

Левая граница — проходит в V м/р на по срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка — 6 см.

Тоны сердца ясные. Шумов нет. Ритм сердца — правильный, частота сердечных сокращений — 72 в одну минуту. Видимой пульсации сонных, яремных артерий, артерий конечностей не обнаружено. Симптом «червячка» — отрицательный. Пульс на лучевидных артериях нормального наполнения, напряжения, регулярный, одинаковый на обеих руках, с частотой — 72 в минуту. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» — не обнаружено. АД — 120 и 80 мм рт. ст.

Зубы, дёсны в норме. Язык — влажный, чистый, без видимого налёта. Запах из рта нормальный.

Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, видимой пульсации, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики — не выявлено. Пупок втянут.

Живот при поверхностной пальпации — мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Глинчикова, Менделя, Кера — отрицательные. При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см; слепая кишка — в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 3 см. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) — на 3 см выше пупка. При аускультации выслушивается перистальтика.

При пальпации печени нижний край не выходит за границы реберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый прямой — 9 см., второй прямой — 8 см., третий косой — 7 см.

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона безболезненные при пальпации. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательные.

Селезёнка в положении больной на спине и на боку не пальпируется.

Область поясницы и мочевого пузыря визуально не изменена. Почки не пальпируются. Мочеточниковые и рёберно-позвоночные точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации щитовидная железа обычных размеров. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Положение больной пассивное. Передвигаться самостоятельно не может. Кожа в области правого голеностопного сустава бледная, отёкшая. Сустав деформирован.

При пальпации голеностопного сустава отмечается болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, пастозность, понижение местной температуры, нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, патологическая подвижность, крепитация отломков. Симптом осевой нагрузки на правую голень положительный. Периферическая пульсация и чувствительность сохранены, симметричны. При аускультации и перкуссии симптом нарушения костной звукопроводимости положительный.

Источник revolution.allbest.ru

Источник

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Юрист со стажем 9 лет - Сергей / автор статьи
ВиДиги